Beneranda Cedeño Soriano

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Hernia Cervical C4-C5 Y C5-C6/ Tendinopatia Calcica Subescpular Y Desgarre Parcial Supraespinoso

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

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Hernia Cervical C4-C5 Y C5-C6/ Tendinopatia Calcica Subescpular Y Desgarre Parcial Supraespinoso

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

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24/02/2020

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Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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17/02/2020

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Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

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DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Beneranda Cedeño Soriano

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Hernia Cervical C4-C5 Y C5-C6/ Tendinopatia Calcica Subescpular Y Desgarre Parcial Supraespinoso

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

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No. Autorización

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Terapias

1

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Beneranda Cedeño Soriano

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Cedula

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

14/02/2020

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Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

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Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

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DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Beneranda Cedeño Soriano

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Hernia Cervical C4-C5 Y C5-C6/ Tendinopatia Calcica Subescpular Y Desgarre Parcial Supraespinoso

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

P-94-941332439

Terapias

1

Nombre

Beneranda Cedeño Soriano

Teléfono

809-599-8384

Celular

Cedula

001-0577392-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

006045486

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

13/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

P-94-941332439

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Beneranda Cedeño Soriano

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

006045486

Cedula:

001-0577392-3

Teléfono:

809-599-8384

Celular:

Correo Electrónico:

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Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia Cervical C4-C5 Y C5-C6/ Tendinopatia Calcica Subescpular Y Desgarre Parcial Supraespinoso

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

P-94-941209569

Terapias

0

Nombre

Beneranda Cedeño Soriano

Teléfono

809-599-8384

Celular

Cedula

001-0577392-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

006045486

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

11/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

P-94-941209569

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Beneranda Cedeño Soriano

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

006045486

Cedula:

001-0577392-3

Teléfono:

809-599-8384

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia Cervical C4-C5 Y C5-C6/ Tendinopatia Calcica Subescpular Y Desgarre Parcial Supraespinoso

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

03390059

Terapias

1

Nombre

Beneranda Cedeño Soriano

Teléfono

809-599-8384

Celular

Cedula

001-0577392-3

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

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Femenino

Edad

No. de Afiliado

006045486

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

25/09/2019

DATOS DEL PRESTADOR

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816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

03390059

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Beneranda Cedeño Soriano

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

006045486

Cedula:

001-0577392-3

Teléfono:

809-599-8384

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lesion Manguito Rotadores/Rectificacion Cervical/Lesion Mielinica Raices C8 D1 Izq

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

3181068

Terapias

1

Nombre

Beneranda Cedeño Soriano

Teléfono

809-599-8384

Celular

Cedula

001-0577392-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio Paredes

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

006045486

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

09/09/2019

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

3181068

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Beneranda Cedeño Soriano

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

006045486

Cedula:

001-0577392-3

Teléfono:

809-599-8384

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lesion Manguito Rotadores/Rectificacion Cervical/Lesion Mielinica Raices C8 D1 Izq

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

3076224

Terapias

1

Nombre

Beneranda Cedeño Soriano

Teléfono

809-599-8384

Celular

Cedula

001-0577392-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio Paredes

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

006045486

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

02/09/2019

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

3076224

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Beneranda Cedeño Soriano

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

006045486

Cedula:

001-0577392-3

Teléfono:

809-599-8384

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Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lesion Manguito Rotadores/Rectificacion Cervical/Lesion Mielinica Raices C8 D1 Izq

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

3022214

Terapias

1

Nombre

Beneranda Cedeño Soriano

Teléfono

809-599-8384

Celular

Cedula

001-0577392-3

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio Paredes

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Femenino

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No. de Afiliado

006045486

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

28/08/2019

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

3022214

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Beneranda Cedeño Soriano

Edad:

Sexo:

Femenino

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006045486

Cedula:

001-0577392-3

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809-599-8384

Celular:

Correo Electrónico:

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Sector:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lesion Manguito Rotadores/Rectificacion Cervical/Lesion Mielinica Raices C8 D1 Izq

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

Terapias

Nombre

Beneranda Cedeño Soriano

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001-0577392-3

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Sector

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Femenino

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No. de Afiliado

006045486

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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Código PSS:

816159

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Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

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Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Beneranda Cedeño Soriano

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Correo Electrónico:

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Sector:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

Firma y Sello del Reclamante

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