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Gabriel Andres De Los Santos

044-0023148-8

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2911219803

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Masculino

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Gabriel Andres De Los Santos

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Consulta De Psicologia

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Gabriel Andres De Los Santos

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

2911219803

Cedula:

044-0023148-8

Teléfono:

809-914-6597

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta De Psicologia	300	300	0	2610

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Gabriel Andres De Los Santos

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Gabriel Andres De Los Santos

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REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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