Ynmaculada Aquino Ogando

001-0381696-3

809-414-0307

No. afiliado:

014941580

Edad:

55

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

Genero:

Femenino

Direccion:

Jose Francisco Peña Gomez

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No. Autorización

176013943311

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

26/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

176013943311

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

176013052671

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

23/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

176013052671

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

176003414181

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

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Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

22/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

176003414181

NAF:

Médico Tratante:

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Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

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Invivienda

Ciudad:

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Tipo de Servicio:

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Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

175973212671

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

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Cedula

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Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

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Sexo

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Edad

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No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

16/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

175973212671

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

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NSS:

014941580

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809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

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Sector:

Invivienda

Ciudad:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

175963632641

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

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Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

15/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

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No. de Autorización:

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Médico Tratante:

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Especialidad:

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Teléfono:

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DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

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Sector:

Invivienda

Ciudad:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
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No. Autorización

175963113421

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

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Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

14/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

175963113421

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

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001-0381696-3

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Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

175953398411

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

13/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

175953398411

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

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809-414-0307

Correo Electrónico:

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Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
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No. Autorización

175943791791

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

12/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

175943791791

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

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Cedula:

001-0381696-3

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Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

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Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

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Terapia Fisica	1000		800	200

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175933430171

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

08/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

175933430171

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

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Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

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Firma del Afiliado

No. Autorización

175923847531

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

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Celular

809-414-0307

Cedula

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

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Femenino

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55

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

07/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

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DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

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Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

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175923235921

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

175923235921

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

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Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

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Sector:

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Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

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Firma del Afiliado

No. Autorización

175913665271

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

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Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

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Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

05/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

175913665271

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

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001-0381696-3

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Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

175903834421

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

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Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

02/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

175903834421

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

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Ciudad:

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Tipo de Servicio:

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Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
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175903293561

Terapias

1

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Ynmaculada Aquino Ogando

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Femenino

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55

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014941580

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

01/10/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

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No. de Autorización:

175903293561

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Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

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Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

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Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

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Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

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175893877381

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

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809-414-0307

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001-0381696-3

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Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

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Invivienda

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Femenino

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014941580

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

30/09/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

175893877381

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1758811988

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

25/09/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1758811988

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion Discal L1-2-3-4-5-S1/ Artrosis Lumbar

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1752556174

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

09/03/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1752556174

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1752448486

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/03/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1752448486

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1752380200

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

05/03/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1752380200

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1752297683

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

04/03/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1752297683

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1752149479

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

02/03/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1752149479

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751870525

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

25/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751870525

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751796100

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

24/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751796100

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751677642

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

21/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751677642

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751611391

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

20/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751611391

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751533544

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

19/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751533544

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751456273

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

18/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751456273

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751380487

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

17/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751380487

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751217786

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

13/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751217786

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751136696

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

12/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751136696

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751057122

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

11/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751057122

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1750309929

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1750309929

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

H-95-280566

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

27/01/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

H-95-280566

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

h-95-95280017

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

24/01/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

h-95-95280017

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia L1-2-3-4-5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

3238324

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio Paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

12/09/2019

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

3238324

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion L4-L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

3164396

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio Paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/09/2019

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

3164396

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion L4-L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

3116820

Terapias

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio Paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

03/09/2019

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

3116820

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion L4-L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

3056498

Terapias

1

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio Paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

29/08/2019

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

3056498

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion L4-L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

Terapias

Nombre

Ynmaculada Aquino Ogando

Teléfono

Celular

809-414-0307

Cedula

001-0381696-3

Email

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Invivienda

Sexo

Femenino

Edad

55

No. de Afiliado

014941580

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ynmaculada Aquino Ogando

Edad:

55

Sexo:

Femenino

NSS:

014941580

Cedula:

001-0381696-3

Teléfono:

Celular:

809-414-0307

Correo Electrónico:

Dirección:

Jose Francisco Peña Gomez

Sector:

Invivienda

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado