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Alfa Luisa Tejeda Guerrero

001-0525920-4

809-729-7896

No. afiliado:

1051210000

Genero:

Femenino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Alfa Luisa Tejeda Guerrero

Teléfono

809-729-7896

Celular

Cedula

001-0525920-4

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

1051210000

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Alfa Luisa Tejeda Guerrero

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

1051210000

Cedula:

001-0525920-4

Teléfono:

809-729-7896

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Alfa Luisa Tejeda Guerrero

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Alfa Luisa Tejeda Guerrero

1051210000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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SERVICIOS

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Cobertura:

Paciente:

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DATOS DEL PACIENTE

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Codigo:

Total General:

Cobertura:

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