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Maria Trinidad Sánchez Tejeda

013-0026858-6

829-904-5770

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Maria Trinidad Sánchez Tejeda

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Maria Trinidad Sánchez Tejeda

Edad:

Sexo:

NSS:

1101196694600

Cedula:

013-0026858-6

Teléfono:

829-904-5770

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta de fisiatria	500	500	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Maria Trinidad Sánchez Tejeda

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Maria Trinidad Sánchez Tejeda

1101196694600

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

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DATOS DEL RECLAMANTE

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SERVICIOS

Tipos de servicio:

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Paciente:

Consulta de fisiatria

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CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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