Cambiar Seguro

Genoveva Diaz Perez

001-1234497-3

849-803-5736

No. afiliado:

1502173998800

Genero:

Femenino

Editar Cliente

Eliminar Paciente

Agregar Terapia sin reclamación

No. Autorización

Terapias

Nombre

Genoveva Diaz Perez

Teléfono

849-803-5736

Celular

Cedula

001-1234497-3

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

1502173998800

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Consulta de fisiatria

Editar

+

Añadir otro

Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Genoveva Diaz Perez

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

1502173998800

Cedula:

001-1234497-3

Teléfono:

849-803-5736

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta de fisiatria	500	500	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Genoveva Diaz Perez

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Genoveva Diaz Perez

1502173998800

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Consulta de fisiatria

Editar keyboard_arrow_right

Consulta de fisiatria

Editar keyboard_arrow_right

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

Editar

Editar