Cambiar Seguro

María del Rosario Pérez

001-0607315-8

829-875-1056

No. afiliado:

0163543-11

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Femenino

Direccion:

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No. Autorización

Terapias

Nombre

María del Rosario Pérez

Teléfono

Celular

829-875-1056

Cedula

001-0607315-8

Medico tratante

Dirección

Ciudad

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Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

0163543-11

Diagnostico

Procedimientos o servicios

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

María del Rosario Pérez

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

0163543-11

Cedula:

001-0607315-8

Teléfono:

Celular:

829-875-1056

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

María del Rosario Pérez

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

María del Rosario Pérez

0163543-11

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

María del Rosario Pérez

0163543-11

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

16/06/2025

ESGUINCE TOBILLO IZQUIERDO

SE REALIZA PROCESO DE REHABILITACION Y TERAPIA FISICA, HIPERTERMIA Y U/S.

PACIENTE SOLO ASISTIO A CINCO TERAPIAS FISICAS POR MOTIVOS LABORALES.

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS