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Eliezer Roselio Rivas Casado

223-0100506-6

829-801-3703

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Masculino

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Nombre

Eliezer Roselio Rivas Casado

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829-801-3703

Celular

Cedula

223-0100506-6

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Eliezer Roselio Rivas Casado

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

1007916011501

Cedula:

223-0100506-6

Teléfono:

829-801-3703

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta de fisiatria	500	500	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Eliezer Roselio Rivas Casado

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Eliezer Roselio Rivas Casado

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REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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SERVICIOS

Tipos de servicio:

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Cobertura:

Paciente:

Consulta de fisiatria

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