Cambiar Seguro

Edgar Joel Ventura

402-3610715-3

829-848-8189

No. afiliado:

0715527-18

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Masculino

Direccion:

Editar Cliente

Eliminar Paciente

Agregar Terapia sin reclamación

No. Autorización

Terapias

Nombre

Edgar Joel Ventura

Teléfono

829-848-8189

Celular

Cedula

402-3610715-3

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

0715527-18

Diagnostico

Procedimientos o servicios

+

Añadir otro

Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Edgar Joel Ventura

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

0715527-18

Cedula:

402-3610715-3

Teléfono:

829-848-8189

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Edgar Joel Ventura

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Edgar Joel Ventura

0715527-18

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Edgar Joel Ventura

0715527-18

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

02/10/2025

HERNIA DISCAL FORAMINAL L5-S1

SE REALIZA PROCESO DE REHABILITACION Y TERAPIA FISICA, HIPERTERMIA Y U/S.

PACIENTE SOLO ASISTIO A TRES TERAPIAS FISICAS POR MOTIVOS QUIRURGICOS.

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS