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Wilfredo Nina Diaz

002-0147401-2

809-878-1967

No. afiliado:

2112118805000

Genero:

Masculino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Wilfredo Nina Diaz

Teléfono

809-878-1967

Celular

Cedula

002-0147401-2

Dirección

Ciudad

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Masculino

Edad

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Procedimientos o servicios

Consulta de fisiatria

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Wilfredo Nina Diaz

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

2112118805000

Cedula:

002-0147401-2

Teléfono:

809-878-1967

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta de fisiatria	500	500	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Wilfredo Nina Diaz

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Wilfredo Nina Diaz

2112118805000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

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Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

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No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

Consulta de fisiatria

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CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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Total General:

Cobertura:

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