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Isael Vasquez Cruz

001-0266228-5

809-383-7932

No. afiliado:

1401282215105

Genero:

Masculino

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Terapias

Nombre

Isael Vasquez Cruz

Teléfono

809-383-7932

Celular

Cedula

001-0266228-5

Dirección

Ciudad

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Masculino

Edad

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Procedimientos o servicios

Consulta De Fisiatria

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Isael Vasquez Cruz

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

1401282215105

Cedula:

001-0266228-5

Teléfono:

809-383-7932

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta De Fisiatria	750	750	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Isael Vasquez Cruz

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Isael Vasquez Cruz

1401282215105

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

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Paciente:

No. de Cédula:

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Titular:

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No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

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Total General:

Cobertura:

Paciente:

Consulta De Fisiatria

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CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

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Total General:

Cobertura:

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