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Luis Antonio Santana Perez

001-0269040-1

809-350-4740

No. afiliado:

0825715000

Genero:

Masculino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Luis Antonio Santana Perez

Teléfono

809-350-4740

Celular

Cedula

001-0269040-1

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

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Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Luis Antonio Santana Perez

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

0825715000

Cedula:

001-0269040-1

Teléfono:

809-350-4740

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas	960	768	192	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Luis Antonio Santana Perez

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Luis Antonio Santana Perez

0825715000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

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Sexo:

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DATOS DEL RECLAMANTE

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Diagnostico:

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SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

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Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

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