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Gladis Florentino Ramirez

0250026021-7

829-671-8455

No. afiliado:

0298768-90

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Femenino

Direccion:

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Gladis Florentino Ramirez

Teléfono

829-671-8455

Celular

Cedula

0250026021-7

Medico tratante

Dirección

Ciudad

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Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

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Diagnostico

Procedimientos o servicios

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Gladis Florentino Ramirez

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

0298768-90

Cedula:

0250026021-7

Teléfono:

829-671-8455

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Gladis Florentino Ramirez

Femenino

57

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

FORMATO PARA DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS REALIZADOS
EN EL CONSULTORIO

PSS. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD INDEPENDIENTES

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Gladis Florentino Ramirez

0298768-90

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Femenino

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REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

Procedimientos o servicios

+

Procedimientos o servicios

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CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

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Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS