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Beriozka Sena Diaz

402-2093338-2

809-605-5753

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9501306682800

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Femenino

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Beriozka Sena Diaz

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Cedula

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Beriozka Sena Diaz

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

9501306682800

Cedula:

402-2093338-2

Teléfono:

809-605-5753

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta de fisiatria	750	750	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Beriozka Sena Diaz

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Beriozka Sena Diaz

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REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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