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Jean Carlos Jimenez Lavandier

223-0180231-4

829-408-1643

No. afiliado:

2750139000

Genero:

Masculino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Jean Carlos Jimenez Lavandier

Teléfono

829-408-1643

Celular

Cedula

223-0180231-4

Dirección

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Sexo

Masculino

Edad

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2750139000

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Jean Carlos Jimenez Lavandier

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

2750139000

Cedula:

223-0180231-4

Teléfono:

829-408-1643

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas	960	768	192	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Jean Carlos Jimenez Lavandier

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Jean Carlos Jimenez Lavandier

2750139000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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DATOS DEL PACIENTE

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Cobertura:

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Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

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