Cambiar Seguro

Antonio Martinez

001-0509442-9

829-443-1145

No. afiliado:

0141592-17

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Masculino

Direccion:

Editar Cliente

Eliminar Paciente

Agregar Terapia sin reclamación

No. Autorización

Terapias

Nombre

Antonio Martinez

Teléfono

829-443-1145

Celular

Cedula

001-0509442-9

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

0141592-17

Diagnostico

Procedimientos o servicios

+

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Antonio Martinez

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

0141592-17

Cedula:

001-0509442-9

Teléfono:

829-443-1145

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Antonio Martinez

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Antonio Martinez

0141592-17

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Antonio Martinez

0141592-17

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

29/12/2025

DISCOPATIA LUMBAR L4-L5-S1.

SE REALIZA PROCESO DE REHABILITACION Y TERAPIA FISICA, HIPERTERMIA, U/S MAS EJERCICIOS DE WILLIAMS.

PACIENTE SE REFIERE A SU ORTOPEDA CON FINES DE EVALUACION.

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS