Cambiar Seguro

Gina Tiffany Martinez

001-1286450-9

809-931-9816

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Femenino

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Terapias

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Gina Tiffany Martinez

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809-931-9816

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Cedula

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Gina Tiffany Martinez

Edad:

Sexo:

Femenino

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1304023779100

Cedula:

001-1286450-9

Teléfono:

809-931-9816

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta De Fisiatria	750	750	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Gina Tiffany Martinez

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Gina Tiffany Martinez

1304023779100

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

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DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

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SERVICIOS

Tipos de servicio:

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Consulta De Fisiatria

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CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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