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Liz Anabel Lopez

012-0083897-5

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Femenino

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Liz Anabel Lopez

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Cedula

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Liz Anabel Lopez

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

1601102135603

Cedula:

012-0083897-5

Teléfono:

809-972-8186

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta Fisiatría	750	750	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Liz Anabel Lopez

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Liz Anabel Lopez

1601102135603

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Consulta Fisiatría

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CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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Paciente:

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Titular:

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DATOS DEL RECLAMANTE

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Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

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