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Juan Emilio Ortega Amparo

001-1173047-9

829-697-8212

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1501315517900

Genero:

Masculino

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Nombre

Juan Emilio Ortega Amparo

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829-697-8212

Celular

Cedula

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Juan Emilio Ortega Amparo

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

1501315517900

Cedula:

001-1173047-9

Teléfono:

829-697-8212

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta Fisiatría	750	750	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Juan Emilio Ortega Amparo

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Juan Emilio Ortega Amparo

1501315517900

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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SERVICIOS

Tipos de servicio:

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Paciente:

Consulta Fisiatría

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CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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Total General:

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