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Yudith Mercedes Ureña Tiburcio

001-1665252-0

829-605-0129

No. afiliado:

1392082000

Genero:

Femenino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Yudith Mercedes Ureña Tiburcio

Teléfono

829-605-0129

Celular

Cedula

001-1665252-0

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

1392082000

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Yudith Mercedes Ureña Tiburcio

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

1392082000

Cedula:

001-1665252-0

Teléfono:

829-605-0129

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas	960	816	144	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Yudith Mercedes Ureña Tiburcio

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Yudith Mercedes Ureña Tiburcio

1392082000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

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Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

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CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

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Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

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