Cambiar Seguro

Ebano Erin Calderon

402-518114-4

809-519-6114

No. afiliado:

2757206000

Genero:

Masculino

Editar Cliente

Eliminar Paciente

Agregar Terapia sin reclamación

No. Autorización

Terapias

Nombre

Ebano Erin Calderon

Teléfono

809-519-6114

Celular

Cedula

402-518114-4

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

2757206000

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

Editar

+

Añadir otro

Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ebano Erin Calderon

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

2757206000

Cedula:

402-518114-4

Teléfono:

809-519-6114

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas	960	960	0	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Ebano Erin Calderon

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Ebano Erin Calderon

2757206000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

Editar keyboard_arrow_right

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

Editar keyboard_arrow_right

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

Editar

Editar