Cambiar Seguro

Elvira del Carmen Hernandez

001-0454889-6

809-717-0669

No. afiliado:

0077264-56

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Femenino

Direccion:

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Elvira del Carmen Hernandez

Teléfono

809-717-0669

Celular

Cedula

001-0454889-6

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

0077264-56

Diagnostico

Procedimientos o servicios

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elvira del Carmen Hernandez

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

0077264-56

Cedula:

001-0454889-6

Teléfono:

809-717-0669

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Elvira del Carmen Hernandez

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Elvira del Carmen Hernandez

0077264-56

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Elvira del Carmen Hernandez

0077264-56

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

08/04/2026

HERNIA DISCAL LUMBAR

SE REALIZA PROCESO DE REHABILITACION Y TERAPIA FISICA, HIPERTERMIA, U/S Y TENS

PACIENTE SOLO ASISTIO A CINCO TERAPIAS FISICAS POR MOTIVOS LABORALES.

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS