Genero

FemeninoMasculino

• Nombre del medico:

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

• CODIGO:

816159

• Nombre del usuario:

Jacqueline Polanco Segura

• NSS:

0029767-57

• centro en el que se realiza el procedimiento:

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

• fecha en la que se realiza el procedimiento:

• DIAGNOSTICOS

• DESCRIPCION del procedimiento

• plan a seguir

• firma del medico (a)

Agregar Terapias

• Nombre del medico:

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

• CODIGO:

816159

• Nombre del usuario:

Jacqueline Polanco Segura

• NSS:

0029767-57

• centro en el que se realiza el procedimiento:

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

• fecha en la que se realiza el procedimiento:

10/06/2026

• DIAGNOSTICOS

HERNIA CERVICAL / BURSITIS HOMBRO IZQUIERDO.

• DESCRIPCION del procedimiento

SE REALIZA PROCESO DE REHABILITACION Y TERAPIA FISICA, HIPERTERMIA, U/S, TENS MAS FORTALECIMIENTO DE LOS PARAESPINALES ALTOS.

• plan a seguir

PACIENTE SE REFIERE A SU ORTOPEDA CON FINES DE EVALUACION.

• firma del medico (a)

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Jacqueline Polanco Segura

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

0029767-57

Cedula:

001-1138682-7

Teléfono:

829-889-6385

Celular:

809-728-8011

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Cels: 829-301-1187 / 809-803-5799

No. Autorización:

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

Jacqueline Polanco Segura

No. de Cédula:

001-1138682-7

Teléfono:

829-889-6385

Titular:

Jacqueline Polanco Segura

Sexo:

Femenino

No. de Afiliado:

0029767-57

Celular:

809-728-8011

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

1955

Diagnostico:

Especialidad:

Fisiatría

SERVICIOS

FIrma y Sello del Reclamante

Firma del Paciente / Responsable