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Jose Ramon Estevez Zorrilla

001-0781137-4

809-283-6871

No. afiliado:

1575845000

Genero:

Masculino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Jose Ramon Estevez Zorrilla

Teléfono

809-283-6871

Celular

Cedula

001-0781137-4

Dirección

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Sexo

Masculino

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Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Electricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Jose Ramon Estevez Zorrilla

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

1575845000

Cedula:

001-0781137-4

Teléfono:

809-283-6871

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica+s Modalidades Electricas	960	768	192	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Jose Ramon Estevez Zorrilla

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Jose Ramon Estevez Zorrilla

1575845000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

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SERVICIOS

Tipos de servicio:

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Total General:

Cobertura:

Paciente:

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DATOS DEL PACIENTE

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Paciente:

No. de Cédula:

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No. de Afiliado:

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DATOS DEL RECLAMANTE

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SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

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Cobertura:

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Terapia Fisica Basica+s Modalidades Electricas

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