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Junior Nin Morillo

402-2459759-7

829-448-9773

No. afiliado:

2819456000

Genero:

Masculino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Junior Nin Morillo

Teléfono

829-448-9773

Celular

Cedula

402-2459759-7

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

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Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Electricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Junior Nin Morillo

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

2819456000

Cedula:

402-2459759-7

Teléfono:

829-448-9773

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica+s Modalidades Electricas	960	768	192	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Junior Nin Morillo

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Junior Nin Morillo

2819456000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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Cobertura:

Paciente:

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

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Paciente:

No. de Cédula:

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Titular:

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No. de Afiliado:

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DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

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SERVICIOS

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Codigo:

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Cobertura:

Paciente:

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Electricas

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