Cambiar Seguro

Fatima Miosotis Batista

001-0464126-1

809-699-3523

829-421-3582

No. afiliado:

0023384-20

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Femenino

Direccion:

Editar Cliente

Eliminar Paciente

Agregar Terapia sin reclamación

No. Autorización

Terapias

Nombre

Fatima Miosotis Batista

Teléfono

829-421-3582

Celular

809-699-3523

Cedula

001-0464126-1

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

0023384-20

Diagnostico

Procedimientos o servicios

+

Añadir otro

Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Fatima Miosotis Batista

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

0023384-20

Cedula:

001-0464126-1

Teléfono:

829-421-3582

Celular:

809-699-3523

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Fatima Miosotis Batista

Femenino

53

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

FORMATO PARA DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS REALIZADOS
EN EL CONSULTORIO

PSS. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD INDEPENDIENTES

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Fatima Miosotis Batista

0023384-20

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Femenino

53

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

Procedimientos o servicios

+

Procedimientos o servicios

+

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS