Cambiar Seguro

Stalin Jose Andujar

001-1624732-1

829-994-9447

No. afiliado:

0123612-61

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Masculino

Direccion:

Editar Cliente

Eliminar Paciente

Agregar Terapia sin reclamación

No. Autorización

Terapias

Nombre

Stalin Jose Andujar

Teléfono

829-994-9447

Celular

Cedula

001-1624732-1

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

0123612-61

Diagnostico

Procedimientos o servicios

+

Añadir otro

Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Stalin Jose Andujar

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

0123612-61

Cedula:

001-1624732-1

Teléfono:

829-994-9447

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Stalin Jose Andujar

Masculino

43

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

FORMATO PARA DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS REALIZADOS
EN EL CONSULTORIO

PSS. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD INDEPENDIENTES

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Stalin Jose Andujar

0123612-61

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Masculino

43

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

Procedimientos o servicios

+

Procedimientos o servicios

+

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS