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Ismael del Jesus Ramirez

402-2495020-0

829-441-3436

No. afiliado:

1534558-22

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Masculino

Direccion:

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Agregar Terapia sin reclamación

No. Autorización

Terapias

Nombre

Ismael del Jesus Ramirez

Teléfono

829-441-3436

Celular

Cedula

402-2495020-0

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

1534558-22

Diagnostico

Procedimientos o servicios

+

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ismael del Jesus Ramirez

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

1534558-22

Cedula:

402-2495020-0

Teléfono:

829-441-3436

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Ismael del Jesus Ramirez

Masculino

32

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

FORMATO PARA DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS REALIZADOS
EN EL CONSULTORIO

PSS. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD INDEPENDIENTES

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Ismael del Jesus Ramirez

1534558-22

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Masculino

32

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

Procedimientos o servicios

+

Procedimientos o servicios

+

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS