Cambiar Seguro

Amparo Diaz Lopez

001-0514997-5

829-726-9995

No. afiliado:

0099050-90

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Femenino

Direccion:

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Amparo Diaz Lopez

Teléfono

829-726-9995

Celular

Cedula

001-0514997-5

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

0099050-90

Diagnostico

Procedimientos o servicios

+

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Amparo Diaz Lopez

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

0099050-90

Cedula:

001-0514997-5

Teléfono:

829-726-9995

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Amparo Diaz Lopez

Femenino

64

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

FORMATO PARA DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS REALIZADOS
EN EL CONSULTORIO

PSS. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD INDEPENDIENTES

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Amparo Diaz Lopez

0099050-90

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Femenino

64

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

Procedimientos o servicios

+

Procedimientos o servicios

+

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS