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Rosa Nicaury Heredia

001-1350008-6

849-585-9090

No. afiliado:

1926753000

Genero:

Femenino

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Terapias

Nombre

Rosa Nicaury Heredia

Teléfono

849-585-9090

Celular

Cedula

001-1350008-6

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Femenino

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Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Electricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Rosa Nicaury Heredia

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

1926753000

Cedula:

001-1350008-6

Teléfono:

849-585-9090

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica+s Modalidades Electricas	960	768	192	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Rosa Nicaury Heredia

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Rosa Nicaury Heredia

1926753000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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