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Melanie Mendoza Salcie

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Femenino

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Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

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829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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19/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

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1799372024

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

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Barrio Puerto Rico

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1799267095

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

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Diagnostico

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

18/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1799267095

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

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Ciudad:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1799143997

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

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Ciudad

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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15/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

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Nombre del PSS:

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DATOS DEL AFILIADO

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1799057828

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

14/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

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No. de Autorización:

1799057828

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Especialidad:

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DATOS DEL AFILIADO

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

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Firma del Afiliado

No. Autorización

1798971472

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

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Ciudad

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Sector

Barrio Puerto Rico

Sexo

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No. de Afiliado

074033548

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

13/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798971472

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Médico Tratante:

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Especialidad:

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Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

Sexo:

Femenino

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Sector:

Barrio Puerto Rico

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

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Firma del Afiliado

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1798875799

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Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

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829-570-4811

Cedula

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Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

074033548

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

12/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798875799

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

Sexo:

Femenino

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074033548

Cedula:

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829-570-4811

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C/ 1era No. 27A

Sector:

Barrio Puerto Rico

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798781133

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Barrio Puerto Rico

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

074033548

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

11/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798781133

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

Sexo:

Femenino

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074033548

Cedula:

402-1204948-6

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829-570-4811

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C/ 1era No. 27A

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Barrio Puerto Rico

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

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Firma del Afiliado

No. Autorización

1798649880

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Barrio Puerto Rico

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Femenino

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No. de Afiliado

074033548

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

08/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798649880

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

Sexo:

Femenino

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Correo Electrónico:

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C/ 1era No. 27A

Sector:

Barrio Puerto Rico

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
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Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798578373

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Barrio Puerto Rico

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

074033548

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

07/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798578373

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

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Sexo:

Femenino

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Cedula:

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Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 1era No. 27A

Sector:

Barrio Puerto Rico

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
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Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798461043

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Barrio Puerto Rico

Sexo

Femenino

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No. de Afiliado

074033548

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

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1798461043

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

Sexo:

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Barrio Puerto Rico

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
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Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798372928

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Barrio Puerto Rico

Sexo

Femenino

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No. de Afiliado

074033548

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

05/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798372928

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

074033548

Cedula:

402-1204948-6

Teléfono:

Celular:

829-570-4811

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 1era No. 27A

Sector:

Barrio Puerto Rico

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798252535

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Barrio Puerto Rico

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

074033548

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

04/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798252535

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

074033548

Cedula:

402-1204948-6

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Celular:

829-570-4811

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 1era No. 27A

Sector:

Barrio Puerto Rico

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798109698

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Barrio Puerto Rico

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

074033548

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

01/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798109698

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

074033548

Cedula:

402-1204948-6

Teléfono:

Celular:

829-570-4811

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 1era No. 27A

Sector:

Barrio Puerto Rico

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798015108

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

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074033548

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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30/06/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798015108

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Médico Tratante:

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Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

074033548

Cedula:

402-1204948-6

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829-570-4811

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 1era No. 27A

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Barrio Puerto Rico

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1797943959

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

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829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

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Femenino

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074033548

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29/06/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1797943959

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

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Edad:

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C/ 1era No. 27A

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Barrio Puerto Rico

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

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Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

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No. Autorización

1797880462

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

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Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

Sector

Barrio Puerto Rico

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Femenino

Edad

No. de Afiliado

074033548

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

28/06/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1797880462

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

074033548

Cedula:

402-1204948-6

Teléfono:

Celular:

829-570-4811

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 1era No. 27A

Sector:

Barrio Puerto Rico

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbalgia mecánica

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

Terapias

Nombre

Melanie Mendoza Salcie

Teléfono

Celular

829-570-4811

Cedula

402-1204948-6

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Barrio Puerto Rico

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

074033548

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Física

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melanie Mendoza Salcie

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

074033548

Cedula:

402-1204948-6

Teléfono:

Celular:

829-570-4811

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 1era No. 27A

Sector:

Barrio Puerto Rico

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Melanie Mendoza Salcie

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Melanie Mendoza Salcie

074033548

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Melanie Mendoza Salcie

074033548

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

29/06/2022

Lumbalgia mecánica

Se realiza proceso de rehabilitación y terapia física se aplica hipertermia, U/S, mas ejercicios de williams.

Se refiere a su ortopeda con fines de evaluacion.

Terapia Física

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Terapia Física

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CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

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