Melido Rosario Alcantara

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829-393-8316

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C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

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Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

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Médico Tratante:

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Fisiatría

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Diagnóstico:

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Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

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Firma del Afiliado

No. Autorización

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Terapias

1

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31/08/2023

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Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

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22/08/2023

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Protrusion discal L3-L4/ L4L5 Y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1831844457

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21/08/2023

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18/08/2023

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Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

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No. Autorización

1831511734

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

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17/08/2023

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Protrusion discal L3-L4/ L4L5 Y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1831380587

Terapias

1

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Melido Rosario Alcantara

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15/08/2023

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809-597-1162

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion discal L3-L4/ L4L5 Y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1831266980

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

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Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

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Dr Enrique Antonio paredes

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Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

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46

No. de Afiliado

053507374

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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14/08/2023

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Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

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1831266980

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Especialidad:

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Melido Rosario Alcantara

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion discal L3-L4/ L4L5 Y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1831145831

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

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829-393-8316

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110-0003865-0

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Masculino

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46

No. de Afiliado

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11/08/2023

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1831145831

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Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Melido Rosario Alcantara

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46

Sexo:

Masculino

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053507374

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110-0003865-0

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829-393-8316

Correo Electrónico:

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C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion discal L3-L4/ L4L5 Y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1831062660

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

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829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

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Dr Enrique Antonio paredes

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Sto Dgo

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Los Guaricano

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Masculino

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46

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053507374

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10/08/2023

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No. de Autorización:

1831062660

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Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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053507374

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110-0003865-0

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829-393-8316

Correo Electrónico:

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C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion discal L3-L4/ L4L5 Y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

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1830960855

Terapias

1

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09/08/2023

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No. de Autorización:

1830960855

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Fisiatría

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053507374

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110-0003865-0

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829-393-8316

Correo Electrónico:

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C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

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Los Guaricano

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion discal L3-L4/ L4L5 Y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

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1830860611

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1

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Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

08/08/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1830860611

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion discal L3-L4/ L4L5 Y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1830660003

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

07/08/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1830660003

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion discal L3-L4/ L4L5 Y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1830256074

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

31/07/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1830256074

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusion discal L3-L4/ L4L5 Y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1828632350

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

12/07/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1828632350

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1828521776

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

11/07/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1828521776

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1828399954

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

10/07/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1828399954

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1828265964

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

07/07/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1828265964

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1828163508

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/07/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1828163508

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1828054282

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

05/07/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1828054282

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1827957775

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

04/07/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1827957775

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1827841655

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

03/07/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1827841655

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1827700194

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

30/06/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1827700194

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1827606253

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

29/06/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1827606253

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1827498522

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

28/06/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1827498522

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1827386830

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

27/06/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1827386830

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1827298642

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

26/06/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1827298642

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1827090374

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

23/06/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1827090374

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1827000311

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

22/06/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1827000311

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1826969190

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

21/06/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1826969190

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L3-L4, L4-L5 y L5-S1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1797981773

Terapias

1

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

29/06/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1797981773

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Protrusión discal L4-L5 asociada a radiculopatia

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

Terapias

Nombre

Melido Rosario Alcantara

Teléfono

Celular

829-393-8316

Cedula

110-0003865-0

Email

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Los Guaricano

Sexo

Masculino

Edad

46

No. de Afiliado

053507374

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Física

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Melido Rosario Alcantara

Edad:

46

Sexo:

Masculino

NSS:

053507374

Cedula:

110-0003865-0

Teléfono:

Celular:

829-393-8316

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Proyecto 26 de Enero, Edif. 9, Apto. B4

Sector:

Los Guaricano

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1200	960		240

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado