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Ariel Vega Reyes

001-1522349-7

829-838-3076

No. afiliado:

1770904000

Genero:

Masculino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Ariel Vega Reyes

Teléfono

829-838-3076

Celular

Cedula

001-1522349-7

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

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Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ariel Vega Reyes

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

1770904000

Cedula:

001-1522349-7

Teléfono:

829-838-3076

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica +s Modalidades Electricas	800	640	160	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Ariel Vega Reyes

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Ariel Vega Reyes

1770904000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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