Antonio Rodríguez Castillo

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809-245-6212

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Antonio Rodríguez Castillo

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Medico tratante

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Dirección

Ciudad

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Médico Tratante:

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Fisiatría

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809-597-1162

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Hernia discal C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

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Terapias

1

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Antonio Rodríguez Castillo

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21/07/2022

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Hernia discal C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

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Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

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Terapias

1

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20/07/2022

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19/07/2022

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18/07/2022

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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15/07/2022

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Hernia discal C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

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1799058991

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1

Nombre

Antonio Rodríguez Castillo

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14/07/2022

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Antonio Rodríguez Castillo

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1

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Antonio Rodríguez Castillo

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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13/07/2022

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Nombre:

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Hernia discal C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

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Terapia Física	1000		800	200

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Firma del Afiliado

No. Autorización

1798878060

Terapias

1

Nombre

Antonio Rodríguez Castillo

Teléfono

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809-245-6212

Cedula

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Ciudad

Sto Dgo

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Respaldo Villa Carmen

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

12/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

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1798878060

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DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Antonio Rodríguez Castillo

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Sexo:

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Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798784359

Terapias

1

Nombre

Antonio Rodríguez Castillo

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Celular

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Cedula

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Ciudad

Sto Dgo

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

11/07/2022

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798784359

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Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Antonio Rodríguez Castillo

Edad:

59

Sexo:

Masculino

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Tipo de Servicio:

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Hernia discal C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

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Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798652796

Terapias

1

Nombre

Antonio Rodríguez Castillo

Teléfono

Celular

809-245-6212

Cedula

001-0634246-2

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

Sector

Respaldo Villa Carmen

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Masculino

Edad

59

No. de Afiliado

016183463

Diagnostico

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

08/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798652796

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Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

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Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Antonio Rodríguez Castillo

Edad:

59

Sexo:

Masculino

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001-0634246-2

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

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Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798579701

Terapias

1

Nombre

Antonio Rodríguez Castillo

Teléfono

Celular

809-245-6212

Cedula

001-0634246-2

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Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

Sector

Respaldo Villa Carmen

Sexo

Masculino

Edad

59

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016183463

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

07/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798579701

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Antonio Rodríguez Castillo

Edad:

59

Sexo:

Masculino

NSS:

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001-0634246-2

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809-245-6212

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C/ Juan Martinez, No. 11

Sector:

Respaldo Villa Carmen

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798464857

Terapias

1

Nombre

Antonio Rodríguez Castillo

Teléfono

Celular

809-245-6212

Cedula

001-0634246-2

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

Sector

Respaldo Villa Carmen

Sexo

Masculino

Edad

59

No. de Afiliado

016183463

Diagnostico

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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06/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798464857

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Dr Enrique Antonio paredes

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59

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C/ Juan Martinez, No. 11

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Respaldo Villa Carmen

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

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1798374393

Terapias

1

Nombre

Antonio Rodríguez Castillo

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Masculino

Edad

59

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016183463

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Fecha:

05/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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No. de Autorización:

1798374393

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Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Antonio Rodríguez Castillo

Edad:

59

Sexo:

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809-245-6212

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Juan Martinez, No. 11

Sector:

Respaldo Villa Carmen

Ciudad:

Sto Dgo

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

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Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

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Terapias

1

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Antonio Rodríguez Castillo

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

04/07/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798336220

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Antonio Rodríguez Castillo

Edad:

59

Sexo:

Masculino

NSS:

016183463

Cedula:

001-0634246-2

Teléfono:

Celular:

809-245-6212

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Juan Martinez, No. 11

Sector:

Respaldo Villa Carmen

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1798073687

Terapias

1

Nombre

Antonio Rodríguez Castillo

Teléfono

Celular

809-245-6212

Cedula

001-0634246-2

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Respaldo Villa Carmen

Sexo

Masculino

Edad

59

No. de Afiliado

016183463

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

30/06/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1798073687

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Antonio Rodríguez Castillo

Edad:

59

Sexo:

Masculino

NSS:

016183463

Cedula:

001-0634246-2

Teléfono:

Celular:

809-245-6212

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Juan Martinez, No. 11

Sector:

Respaldo Villa Carmen

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

Terapias

Nombre

Antonio Rodríguez Castillo

Teléfono

Celular

809-245-6212

Cedula

001-0634246-2

Email

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Respaldo Villa Carmen

Sexo

Masculino

Edad

59

No. de Afiliado

016183463

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Física

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Antonio Rodríguez Castillo

Edad:

59

Sexo:

Masculino

NSS:

016183463

Cedula:

001-0634246-2

Teléfono:

Celular:

809-245-6212

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Juan Martinez, No. 11

Sector:

Respaldo Villa Carmen

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado