Maria Toribio Mena

001-0445601-7

829-906-0799

No. afiliado:

002321517

Edad:

69

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

Genero:

Femenino

Direccion:

C/ 23 Res. Kelvin I

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No. Autorización

1811597071

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

13/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811597071

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

002321517

Cedula:

001-0445601-7

Teléfono:

Celular:

829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811489306

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

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Sexo

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Edad

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No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

12/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811489306

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

002321517

Cedula:

001-0445601-7

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Celular:

829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811365017

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

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Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

09/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811365017

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

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Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811274329

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

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Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

08/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811274329

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

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Ciudad:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

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Firma del Afiliado

No. Autorización

1811153804

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

07/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811153804

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

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Ciudad:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

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Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811044607

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811044607

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

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002321517

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001-0445601-7

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829-906-0799

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Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810947656

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

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Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

05/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810947656

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

002321517

Cedula:

001-0445601-7

Teléfono:

Celular:

829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810798964

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

02/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810798964

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

002321517

Cedula:

001-0445601-7

Teléfono:

Celular:

829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810727938

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

01/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810727938

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

002321517

Cedula:

001-0445601-7

Teléfono:

Celular:

829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

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Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810652625

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

30/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810652625

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

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Cedula:

001-0445601-7

Teléfono:

Celular:

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Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

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Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

181053436361

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

29/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

181053436361

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

002321517

Cedula:

001-0445601-7

Teléfono:

Celular:

829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

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Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810439807

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

28/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810439807

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

002321517

Cedula:

001-0445601-7

Teléfono:

Celular:

829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810279910

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

25/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810279910

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

002321517

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001-0445601-7

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829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810189278

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

24/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810189278

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

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Celular:

829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810100039

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

23/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810100039

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Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

002321517

Cedula:

001-0445601-7

Teléfono:

Celular:

829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1809915726

Terapias

1

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

21/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1809915726

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

002321517

Cedula:

001-0445601-7

Teléfono:

Celular:

829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia C4-5-6-7-D1

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

Terapias

Nombre

Maria Toribio Mena

Teléfono

Celular

829-906-0799

Cedula

001-0445601-7

Email

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Alma Rosa II

Sexo

Femenino

Edad

69

No. de Afiliado

002321517

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Física

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Maria Toribio Mena

Edad:

69

Sexo:

Femenino

NSS:

002321517

Cedula:

001-0445601-7

Teléfono:

Celular:

829-906-0799

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ 23 Res. Kelvin I

Sector:

Alma Rosa II

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado