Cambiar Seguro

Jenry Jose Mateo Correa

402-2125235-2

809-856-4172

No. afiliado:

9500625000

Genero:

Masculino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Jenry Jose Mateo Correa

Teléfono

809-856-4172

Celular

Cedula

402-2125235-2

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

9500625000

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Jenry Jose Mateo Correa

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

9500625000

Cedula:

402-2125235-2

Teléfono:

809-856-4172

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas	960	768	192	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Jenry Jose Mateo Correa

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Jenry Jose Mateo Correa

9500625000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

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SERVICIOS

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Total General:

Cobertura:

Paciente:

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DATOS DEL PACIENTE

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SERVICIOS

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Total General:

Cobertura:

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