Ana Diomaris Lebrón Adames

225-0004591-3

829-797-2894

No. afiliado:

055771340

Edad:

37

Sector:

Sabana Perdida

Ciudad:

Sto Dgo

Genero:

Femenino

Direccion:

C/ Jose Brea, No. 10

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No. Autorización

1810728176

Terapias

1

Nombre

Ana Diomaris Lebrón Adames

Teléfono

Celular

829-797-2894

Cedula

225-0004591-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Sabana Perdida

Sexo

Femenino

Edad

37

No. de Afiliado

055771340

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

01/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810728176

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ana Diomaris Lebrón Adames

Edad:

37

Sexo:

Femenino

NSS:

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Cedula:

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Teléfono:

Celular:

829-797-2894

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Jose Brea, No. 10

Sector:

Sabana Perdida

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia Cervical- Osteofito C4-C5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810652785

Terapias

1

Nombre

Ana Diomaris Lebrón Adames

Teléfono

Celular

829-797-2894

Cedula

225-0004591-3

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Sabana Perdida

Sexo

Femenino

Edad

37

No. de Afiliado

055771340

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

30/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810652785

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ana Diomaris Lebrón Adames

Edad:

37

Sexo:

Femenino

NSS:

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C/ Jose Brea, No. 10

Sector:

Sabana Perdida

Ciudad:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia Cervical- Osteofito C4-C5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810543561

Terapias

1

Nombre

Ana Diomaris Lebrón Adames

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Celular

829-797-2894

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Ciudad

Sto Dgo

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Sabana Perdida

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Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

29/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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No. de Autorización:

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Médico Tratante:

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Especialidad:

Fisiatría

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DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ana Diomaris Lebrón Adames

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Tipo de Servicio:

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Discopatia Cervical- Osteofito C4-C5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

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Firma del Afiliado

No. Autorización

1810439587

Terapias

1

Nombre

Ana Diomaris Lebrón Adames

Teléfono

Celular

829-797-2894

Cedula

225-0004591-3

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Ciudad

Sto Dgo

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Sabana Perdida

Sexo

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Edad

37

No. de Afiliado

055771340

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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28/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

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Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ana Diomaris Lebrón Adames

Edad:

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Sexo:

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055771340

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Sector:

Sabana Perdida

Ciudad:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia Cervical- Osteofito C4-C5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810280091

Terapias

1

Nombre

Ana Diomaris Lebrón Adames

Teléfono

Celular

829-797-2894

Cedula

225-0004591-3

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Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

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Sector

Sabana Perdida

Sexo

Femenino

Edad

37

No. de Afiliado

055771340

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

25/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810280091

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ana Diomaris Lebrón Adames

Edad:

37

Sexo:

Femenino

NSS:

055771340

Cedula:

225-0004591-3

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829-797-2894

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Jose Brea, No. 10

Sector:

Sabana Perdida

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia Cervical- Osteofito C4-C5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810192427

Terapias

1

Nombre

Ana Diomaris Lebrón Adames

Teléfono

Celular

829-797-2894

Cedula

225-0004591-3

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Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

Sector

Sabana Perdida

Sexo

Femenino

Edad

37

No. de Afiliado

055771340

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

24/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810192427

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ana Diomaris Lebrón Adames

Edad:

37

Sexo:

Femenino

NSS:

055771340

Cedula:

225-0004591-3

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Celular:

829-797-2894

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Jose Brea, No. 10

Sector:

Sabana Perdida

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia Cervical- Osteofito C4-C5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810142198

Terapias

1

Nombre

Ana Diomaris Lebrón Adames

Teléfono

Celular

829-797-2894

Cedula

225-0004591-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Sabana Perdida

Sexo

Femenino

Edad

37

No. de Afiliado

055771340

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

23/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810142198

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ana Diomaris Lebrón Adames

Edad:

37

Sexo:

Femenino

NSS:

055771340

Cedula:

225-0004591-3

Teléfono:

Celular:

829-797-2894

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Jose Brea, No. 10

Sector:

Sabana Perdida

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia Cervical- Osteofito C4-C5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810042830

Terapias

1

Nombre

Ana Diomaris Lebrón Adames

Teléfono

Celular

829-797-2894

Cedula

225-0004591-3

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Sabana Perdida

Sexo

Femenino

Edad

37

No. de Afiliado

055771340

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

22/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810042830

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ana Diomaris Lebrón Adames

Edad:

37

Sexo:

Femenino

NSS:

055771340

Cedula:

225-0004591-3

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Celular:

829-797-2894

Correo Electrónico:

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C/ Jose Brea, No. 10

Sector:

Sabana Perdida

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Discopatia Cervical- Osteofito C4-C5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Ana Diomaris Lebrón Adames

Teléfono

Celular

829-797-2894

Cedula

225-0004591-3

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Medico tratante

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Sto Dgo

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Sabana Perdida

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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Fisiatría

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Ana Diomaris Lebrón Adames

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Femenino

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829-797-2894

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Jose Brea, No. 10

Sector:

Sabana Perdida

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado