Cambiar Seguro

Roberto Antonio Marmol Caba

001-1422144-3

809-280-7276

No. afiliado:

1925652000

Genero:

Masculino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Roberto Antonio Marmol Caba

Teléfono

809-280-7276

Celular

Cedula

001-1422144-3

Dirección

Ciudad

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Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

1925652000

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Roberto Antonio Marmol Caba

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

1925652000

Cedula:

001-1422144-3

Teléfono:

809-280-7276

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas	800	640	160	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Roberto Antonio Marmol Caba

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Roberto Antonio Marmol Caba

1925652000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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