Brunilda Sabino Rodriguez

001-1182084-1

829-399-2739

No. afiliado:

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Edad:

53

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

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Femenino

Direccion:

C/Puerto Rico No 14

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No. Autorización

181513658421

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

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Diagnostico

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

27/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

181513658421

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

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Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

181513345861

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

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Sexo

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Diagnostico

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

26/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

181513345861

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

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Dirección:

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Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

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Terapia Física	1000		800	200

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No. Autorización

181463814351

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

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Ciudad

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Diagnostico

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

23/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

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Médico Tratante:

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Terapias

1

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

18/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Especialidad:

Fisiatría

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No. Autorización

181403674251

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

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Ensanche Ozama

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

17/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

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NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

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DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

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Edad:

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

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No. Autorización

181393566101

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

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Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

16/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

181393566101

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

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C/Puerto Rico No 14

Sector:

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Ciudad:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

181373253781

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

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Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

13/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

181373253781

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

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Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

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No. Autorización

181363353461

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

12/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

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001-1182084-1

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C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

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Terapia Física	1000		800	200

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Firma del Afiliado

No. Autorización

181343441521

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

11/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

181343441521

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

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Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

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Sto Dgo

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

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Terapia Física	1000		800	200

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Firma del Afiliado

No. Autorización

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Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

10/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

181323440301

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

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Dirección:

C/Puerto Rico No 14

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Ensanche Ozama

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Sto Dgo

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

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Terapia Física	1000		800	200

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Firma del Afiliado

No. Autorización

181303708181

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

181303708181

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

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No. Autorización

181293438801

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

05/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

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001908134

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C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

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Firma del Afiliado

No. Autorización

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Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

04/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

181283623411

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

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001-1182084-1

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Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

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No. Autorización

181273437531

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

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Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

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Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

03/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

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Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

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DATOS DEL AFILIADO

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Edad:

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C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

181253969721

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

29/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

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Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

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Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811688453

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

14/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811688453

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811597209

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

13/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811597209

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811489442

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

12/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811489442

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811365734

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

09/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811365734

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811274480

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

08/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811274480

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811153970

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

07/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811153970

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811044766

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811044766

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810947847

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

05/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810947847

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810799346

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

02/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810799346

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810728407

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

01/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810728407

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810652937

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

30/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810652937

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810542993

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

29/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810542993

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810439449

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

28/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810439449

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810280262

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

25/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810280262

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810251521

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

24/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810251521

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810144402

Terapias

1

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

23/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810144402

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Lumbago agudo

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

Terapias

Nombre

Brunilda Sabino Rodriguez

Teléfono

Celular

829-399-2739

Cedula

001-1182084-1

Email

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Ensanche Ozama

Sexo

Femenino

Edad

53

No. de Afiliado

001908134

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Física

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Brunilda Sabino Rodriguez

Edad:

53

Sexo:

Femenino

NSS:

001908134

Cedula:

001-1182084-1

Teléfono:

Celular:

829-399-2739

Correo Electrónico:

Dirección:

C/Puerto Rico No 14

Sector:

Ensanche Ozama

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado