Cambiar Seguro

Milagros Rodriguez Soto

001-0365283-0

829-722-1860

No. afiliado:

013025515

Edad:

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

Genero:

Femenino

Direccion:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Editar Cliente

Eliminar Paciente

Agregar Terapia sin reclamación

No. Autorización

1811869918

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

16/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811869918

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811784544

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

15/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811784544

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811689760

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

14/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811689760

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811597839

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

13/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811597839

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811490038

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

12/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811490038

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811366700

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

09/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811366700

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811274819

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

08/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811274819

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811156796

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

07/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811156796

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811045402

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811045402

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810949606

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

05/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810949606

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810799490

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

02/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810799490

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810725119

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

01/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810725119

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810653598

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

30/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810653598

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810542213

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

29/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810542213

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810512680

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

28/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810512680

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810236705

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

24/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810236705

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Hernia discal L3-L4-L5

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

Terapias

Nombre

Milagros Rodriguez Soto

Teléfono

Celular

829-722-1860

Cedula

001-0365283-0

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Prado de San Luis

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

013025515

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Física

Editar

+

Añadir otro

Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Milagros Rodriguez Soto

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

013025515

Cedula:

001-0365283-0

Teléfono:

Celular:

829-722-1860

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Nepomusenu Rabelo, Manz. 50, No. 3

Sector:

Prado de San Luis

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Milagros Rodriguez Soto

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Milagros Rodriguez Soto

013025515

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Milagros Rodriguez Soto

013025515

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

28/11/2022

Hernia discal L3-L4-L5

Se realiza proceso de rehabilitación y terapia física se aplica hipertermia, U/S, más ejercicios de williams.

Se refiere a su ortopeda con fines de evaluación.

Terapia Física

Editar keyboard_arrow_right

Terapia Física

Editar keyboard_arrow_right

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

Editar

Editar