Freddy Luciano Cespedes

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829-986-8168

No. afiliado:

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Edad:

68

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

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Masculino

Direccion:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

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Terapias

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Freddy Luciano Cespedes

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Cedula

001-0929655-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Masculino

Edad

68

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010129760

Diagnostico

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

04/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

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NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Freddy Luciano Cespedes

Edad:

68

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Masculino

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Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1812177119

Terapias

1

Nombre

Freddy Luciano Cespedes

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Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

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Diagnostico

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

21/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1812177119

NAF:

Médico Tratante:

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Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Edad:

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Masculino

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811869735

Terapias

1

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Teléfono

Celular

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Ciudad

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

16/12/2022

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Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

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1811689415

Terapias

1

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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14/12/2022

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Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811366489

Terapias

1

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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09/12/2022

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No. de Autorización:

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Especialidad:

Fisiatría

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DATOS DEL AFILIADO

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Carretera Mella

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811154331

Terapias

1

Nombre

Freddy Luciano Cespedes

Teléfono

Celular

829-986-8168

Cedula

001-0929655-8

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Masculino

Edad

68

No. de Afiliado

010129760

Diagnostico

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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07/12/2022

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Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811154331

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Freddy Luciano Cespedes

Edad:

68

Sexo:

Masculino

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010129760

Cedula:

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C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810949422

Terapias

1

Nombre

Freddy Luciano Cespedes

Teléfono

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829-986-8168

Cedula

001-0929655-8

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Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Masculino

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68

No. de Afiliado

010129760

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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05/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810949422

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Freddy Luciano Cespedes

Edad:

68

Sexo:

Masculino

NSS:

010129760

Cedula:

001-0929655-8

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829-986-8168

Correo Electrónico:

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C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810799404

Terapias

1

Nombre

Freddy Luciano Cespedes

Teléfono

Celular

829-986-8168

Cedula

001-0929655-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Masculino

Edad

68

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010129760

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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02/12/2022

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Código PSS:

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Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

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1810799404

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Freddy Luciano Cespedes

Edad:

68

Sexo:

Masculino

NSS:

010129760

Cedula:

001-0929655-8

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829-986-8168

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810725231

Terapias

1

Nombre

Freddy Luciano Cespedes

Teléfono

Celular

829-986-8168

Cedula

001-0929655-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Masculino

Edad

68

No. de Afiliado

010129760

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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01/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810725231

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Freddy Luciano Cespedes

Edad:

68

Sexo:

Masculino

NSS:

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C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

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Carretera Mella

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Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810653407

Terapias

1

Nombre

Freddy Luciano Cespedes

Teléfono

Celular

829-986-8168

Cedula

001-0929655-8

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Masculino

Edad

68

No. de Afiliado

010129760

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

30/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810653407

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Freddy Luciano Cespedes

Edad:

68

Sexo:

Masculino

NSS:

010129760

Cedula:

001-0929655-8

Teléfono:

Celular:

829-986-8168

Correo Electrónico:

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C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810542395

Terapias

1

Nombre

Freddy Luciano Cespedes

Teléfono

Celular

829-986-8168

Cedula

001-0929655-8

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Masculino

Edad

68

No. de Afiliado

010129760

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

29/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810542395

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Freddy Luciano Cespedes

Edad:

68

Sexo:

Masculino

NSS:

010129760

Cedula:

001-0929655-8

Teléfono:

Celular:

829-986-8168

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810451652

Terapias

1

Nombre

Freddy Luciano Cespedes

Teléfono

Celular

829-986-8168

Cedula

001-0929655-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Masculino

Edad

68

No. de Afiliado

010129760

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

28/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810451652

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Freddy Luciano Cespedes

Edad:

68

Sexo:

Masculino

NSS:

010129760

Cedula:

001-0929655-8

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Celular:

829-986-8168

Correo Electrónico:

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C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810325464

Terapias

1

Nombre

Freddy Luciano Cespedes

Teléfono

Celular

829-986-8168

Cedula

001-0929655-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

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Carretera Mella

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Masculino

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68

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010129760

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25/11/2022

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816159

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Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810325464

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Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Freddy Luciano Cespedes

Edad:

68

Sexo:

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010129760

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829-986-8168

Correo Electrónico:

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C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

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Carretera Mella

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Artrosis acromioclavicular del hombro derecho/ Capsulitis adhesiva

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

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No. Autorización

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No. de Autorización:

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Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

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829-986-8168

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Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

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