Arianna Luciano Rodriguez

402-2677208-1

809-729-8164

No. afiliado:

162924232

Edad:

25

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

Genero:

Femenino

Direccion:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

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No. Autorización

1812864024

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

04/01/2023

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1812864024

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811784332

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

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No. de Afiliado

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Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

15/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811784332

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

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Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811688780

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

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No. de Afiliado

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Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

14/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811688780

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

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Carretera Mella

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811597631

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

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Carretera Mella

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

13/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811597631

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

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NSS:

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Carretera Mella

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811489843

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

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Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

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Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

12/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811489843

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Sector:

Carretera Mella

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811366326

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

09/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811366326

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811274724

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

08/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811274724

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811154198

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

07/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811154198

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1811045183

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1811045183

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810949279

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

05/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810949279

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810799386

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

02/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810799386

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810725366

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

01/12/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810725366

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810653258

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

30/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810653258

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810542569

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

29/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810542569

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810451456

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

28/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810451456

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1810325395

Terapias

1

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

25/11/2022

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1810325395

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinitis de epicondileos derecha

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

Terapias

Nombre

Arianna Luciano Rodriguez

Teléfono

Celular

809-729-8164

Cedula

402-2677208-1

Email

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Carretera Mella

Sexo

Femenino

Edad

25

No. de Afiliado

162924232

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Física

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Arianna Luciano Rodriguez

Edad:

25

Sexo:

Femenino

NSS:

162924232

Cedula:

402-2677208-1

Teléfono:

Celular:

809-729-8164

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Segunda, Narcisa II, No. 51

Sector:

Carretera Mella

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Física	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado