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Jose Rafael Gonzalez Gonzalez

001-0468498-0

809-259-9196

No. afiliado:

2631708000

Genero:

Masculino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Jose Rafael Gonzalez Gonzalez

Teléfono

809-259-9196

Celular

Cedula

001-0468498-0

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

2631708000

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Jose Rafael Gonzalez Gonzalez

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

2631708000

Cedula:

001-0468498-0

Teléfono:

809-259-9196

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas	960	768	192	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Jose Rafael Gonzalez Gonzalez

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Jose Rafael Gonzalez Gonzalez

2631708000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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SERVICIOS

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Cobertura:

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DATOS DEL PACIENTE

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Total General:

Cobertura:

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