Genero

FemeninoMasculino

• Nombre del medico:

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

• CODIGO:

816159

• Nombre del usuario:

Ramon Antonio Lopez

• NSS:

0025210-20

• centro en el que se realiza el procedimiento:

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

• fecha en la que se realiza el procedimiento:

• DIAGNOSTICOS

• DESCRIPCION del procedimiento

• plan a seguir

• firma del medico (a)

Agregar Terapias

• Nombre del medico:

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

• CODIGO:

816159

• Nombre del usuario:

Ramon Antonio Lopez

• NSS:

0025210-20

• centro en el que se realiza el procedimiento:

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

• fecha en la que se realiza el procedimiento:

04/03/2024

• DIAGNOSTICOS

POST QX RAFI CADERA IZQUIERDA.

• DESCRIPCION del procedimiento

SE REALIZA PROCESO DE REHABILITACION Y TERAPIA FISICA, HIPERTERMIA, MAS FORTALECIMIENTO DE LOS MUSCULOS DE LA CADERA.

• plan a seguir

PACIENTE SOLO ASISTIO A CINCO TERAPIAS FISICAS POR MOTIVOS PERSONALES.

• firma del medico (a)

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Ramon Antonio Lopez

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

0025210-20

Cedula:

001-0757150-7

Teléfono:

898-708-773

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Cels: 829-301-1187 / 809-803-5799

No. Autorización:

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

Ramon Antonio Lopez

No. de Cédula:

001-0757150-7

Teléfono:

898-708-773

Titular:

Ramon Antonio Lopez

Sexo:

Masculino

No. de Afiliado:

0025210-20

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

1955

Diagnostico:

Especialidad:

Fisiatría

SERVICIOS

FIrma y Sello del Reclamante

Firma del Paciente / Responsable