Cambiar Seguro

Victoriano Zabala Eugenio

809-271-5898

No. afiliado:

0105567-36

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Masculino

Direccion:

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Victoriano Zabala Eugenio

Teléfono

809-271-5898

Celular

Cedula

809-271-5898

Medico tratante

Dirección

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Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

0105567-36

Diagnostico

Procedimientos o servicios

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Victoriano Zabala Eugenio

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

0105567-36

Cedula:

809-271-5898

Teléfono:

809-271-5898

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Victoriano Zabala Eugenio

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Victoriano Zabala Eugenio

0105567-36

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Victoriano Zabala Eugenio

0105567-36

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

11/03/2024

PROTRUSION DISCAL L4-L5, L5-S1/ ESCOLIOSIS

SE REALIZA PROCESO DE REHABILITACION Y TERAPIA FISICA, HIPERTERMIA Y U/S.

PACIENTE SOLO ASISTIO A UNA TERAPIA FISICA POR MOTIVOS FAMILIARES.

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS