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Ana Julia Luciano Victoriano

402-2090265-0

809-477-5632

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Genero:

Femenino

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Ana Julia Luciano Victoriano

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Cedula

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

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Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Ana Julia Luciano Victoriano

Edad:

Sexo:

Femenino

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1602246412702

Cedula:

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Teléfono:

809-477-5632

Celular:

Correo Electrónico:

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Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta de fisiatria	500	500	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Ana Julia Luciano Victoriano

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

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REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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