Cambiar Seguro

Kendry Ezequiel Aybar

402-4526505-9

849-284-5223

No. afiliado:

1856412-58

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Masculino

Direccion:

Editar Cliente

Eliminar Paciente

Agregar Terapia sin reclamación

No. Autorización

Terapias

Nombre

Kendry Ezequiel Aybar

Teléfono

849-284-5223

Celular

Cedula

402-4526505-9

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

1856412-58

Diagnostico

Procedimientos o servicios

+

Añadir otro

Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Kendry Ezequiel Aybar

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

1856412-58

Cedula:

402-4526505-9

Teléfono:

849-284-5223

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Kendry Ezequiel Aybar

Masculino

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

FORMATO PARA DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS REALIZADOS
EN EL CONSULTORIO

PSS. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD INDEPENDIENTES

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Kendry Ezequiel Aybar

1856412-58

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Masculino

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

Procedimientos o servicios

+

Procedimientos o servicios

+

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS