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Geidy Aquino Silverio

402-21970789

809-280-2970

No. afiliado:

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Genero:

Femenino

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Terapias

Nombre

Geidy Aquino Silverio

Teléfono

809-280-2970

Celular

Cedula

402-21970789

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Femenino

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Geidy Aquino Silverio

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

133279896

Cedula:

402-21970789

Teléfono:

809-280-2970

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Geidy Aquino Silverio

Femenino

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

FORMATO PARA DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS REALIZADOS
EN EL CONSULTORIO

PSS. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD INDEPENDIENTES

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Geidy Aquino Silverio

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REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Femenino

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

Procedimientos o servicios

+

Procedimientos o servicios

+

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

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Código:

Diagnostico:

Especialidad:

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