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Juan Orlando Pichardo

097-0004350-9

809-490-6064

No. afiliado:

020

Genero:

Masculino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Juan Orlando Pichardo

Teléfono

809-490-6064

Celular

Cedula

097-0004350-9

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

020

Diagnostico

Procedimientos o servicios

+

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Juan Orlando Pichardo

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

020

Cedula:

097-0004350-9

Teléfono:

809-490-6064

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Juan Orlando Pichardo

Masculino

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

FORMATO PARA DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS REALIZADOS
EN EL CONSULTORIO

PSS. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD INDEPENDIENTES

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Juan Orlando Pichardo

020

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Masculino

REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA

Dr. Paredes Lizandro

Procedimientos o servicios

+

Procedimientos o servicios

+

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS