Cambiar Seguro

Tomas de la Cruz Romero

223-0019165-1

829-889-0362

No. afiliado:

0564526-80

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Masculino

Direccion:

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Tomas de la Cruz Romero

Teléfono

829-889-0362

Celular

Cedula

223-0019165-1

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Masculino

Edad

No. de Afiliado

0564526-80

Diagnostico

Procedimientos o servicios

+

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Tomas de la Cruz Romero

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

0564526-80

Cedula:

223-0019165-1

Teléfono:

829-889-0362

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Tomas de la Cruz Romero

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Tomas de la Cruz Romero

0564526-80

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Tomas de la Cruz Romero

0564526-80

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

06/03/2024

TENDINOSIS DEL SUPRAESPINOSO DERECHO,

SE REALIZA PROCESO DE REHABILITACION Y TERAPIA FISICA, HIPERTERMIA, U/S Y TENS.

PACIENTE SOLO ASISTIO A TRES TERAPIAS FISICAS POR MOTIVOS LABORALES.

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS